¡Felicitaciones por tomar el primer paso hacia un futuro saludable!:

Ahora que completó el seminario en línea de Manejo saludable de peso & Cirugía Bariátrica, le agradecemos que llene el siguiente formulario. Una vez que lo hayamos recibido, nos comunicaremos con usted para programar su primera cita.:

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¿Cómo se enteró de nosotros?:

Por favor responda las siguientes preguntas.:

¿Tiene diabetes del tipo II?:	SiNo
¿Tiene presión alta?:	SiNo
¿Tiene apnea del sueño?:	SiNo
¿Tiene colesterol alto?:	SiNo
¿Alguna vez ha sido paciente de algún programa de bariatría?:	SiNo
Si respondió si, ¿dónde?:
¿Se ha hecho alguna cirugía para perder peso?:	SiNo
¿Es fumador o usa productos relacionados con el Tabaco o Nicotina (vaping, hookah)?:	SiNo
¿Ha tenido alguna hospitalización psiquiátrica en los últimos 12 meses?:	SiNo
¿Utiliza de manera rutinaria una silla de ruedas o scooter motorizado?:	SiNo
¿Está tomando actualmente marihuana medicinal?:	SiNo
Si responde si, ¿Por qué?:
Por favor, haga una lista de todas las dietas que ha intentado y cuándo las intentó:

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